Alternativurlaub e.V.

 

 

Formular Gesundheitsbestätigung 

 

 

Name Elternteil /

Personensorgeberechtigten:

 

Vorname:

 

 

Name:

 

 

Geburtsdatum:

 

 

Betreuungszeitraum:

 

 

 

Hiermit bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass die o. g. Person sowie die im Hausstand lebenden Personen

 

       ·    keine Symptome der Krankheit Covid-19 (z.B. erhöhte Temperatur, Husten)

         aufweisen und        

       ·    nicht in Kontakt zu einer mit SARS-CoV-2 infizierten Person stehen oder seit

         dem Kontakt mit einer mit SARS-CoV-2 infizierten Person 14 Tage vergangen

         sind und sie keine Symptome aufweisen. 

 

 

 

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Datum, Unterschrift eines Elternteils/ Personensorgeberechtigten

 

 

 

Gesundheitszustand während des Aufenthaltes

 

Datum

Uhrzeit

Ergebnis

Unterschrift Betreuer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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