Alternativurlaub e.V.
Formular Gesundheitsbestätigung
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Name Elternteil / Personensorgeberechtigten: |
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Vorname: |
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Name: |
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Geburtsdatum: |
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Betreuungszeitraum: |
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Hiermit bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass die o. g. Person sowie die im Hausstand lebenden Personen
· keine Symptome der Krankheit Covid-19 (z.B. erhöhte Temperatur, Husten)
aufweisen und
· nicht in Kontakt zu einer mit SARS-CoV-2 infizierten Person stehen oder seit
dem Kontakt mit einer mit SARS-CoV-2 infizierten Person 14 Tage vergangen
sind und sie keine Symptome aufweisen.
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Datum, Unterschrift eines Elternteils/ Personensorgeberechtigten
Gesundheitszustand während des Aufenthaltes
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Datum |
Uhrzeit |
Ergebnis |
Unterschrift Betreuer |
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